Pocztowe poświadczenie doręczenia nakazu Karaschinskiemu

[Druk urzędowy na szarozielonym papierze (fraktura), wypełniony maszynowo i ołówkiem kopiowym. U góry z prawej ołówkiem paginacja „127”; niebieską kredką „40” i „42” (przekreślone). Formularz pocztowy „C. 87 a blau — Vs” (nadruk w prawym dolnym rogu).]

Zustellung für gewöhnliche Fälle.

Post-Zustellungsurkunde

über die Zustellung eines mit dem Dienstsiegel verschlossenen, mit folgender Aufschrift versehenen Briefes:

Portopflichtige Dienstsache. Geschäfts-Nr. 9875/09 Absender: Polizei-Verwaltung Zoppot

Hierbei ein Formular zur Zustellungsurkunde. Vereinfachte Zustellung.

An Herrn Bauunternehmer Karaschinski in Danzig-Schidlitz Neue Sorge 14.

Den obenbezeichneten Brief habe ich in meiner Eigenschaft als Postbote zu Dzg. Schidlitz heute hier

1. dem Adressaten selbst — in der Wohnung — übergeben

~~2. da ich den Adressaten selbst in der Wohnung nicht angetroffen habe, dort a) dem zu seiner Familie gehörigen erwachsenen Hausgenossen, nämlich de Ehefrau — Sohne — Tochter — übergeben. b) de in der Familie dienenden erwachsenen übergeben. 3. Da der Empfänger die Annahme verweigerte … 4. da ich den Adressaten selbst in der Wohnung nicht angetroffen habe … Hauswirt — Vermieter — 5. da ich den Adressaten selbst in der Wohnung nicht angetroffen habe … niedergelegt …~~ [warianty 2–5 przekreślone dużym krzyżem ołówkiem kopiowym]

Den Tag der Zustellung habe ich auf dem Umschlage des zugestellten Briefes vermerkt.

Danzig-Schidlitz, den 24. Dezember 1909 [podpis doręczyciela — odczyt niepewny: Zochau] [poprawione przy weryfikacji]

C. 87 a blau — Vs