Potwierdzenie odbioru zawiadomienia o wpisie — Wydział Gospodarki Komunalnej

234,0 (druk wypełniony):

Potwierdzenie odbioru pisma adresowanego do Ob. P.M.R.N Wydz. Gosp. Kom. i Mieszk. w Sopocie w ...... ul. ...... grom. ......

[pieczątka daty w ramce:] 4 VII 67 Dz.Kw. 182/67 – karta 295 [dopisek:] o wpisie

Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że w dniu dzisiejszym otrzymałem(am) powyższe pismo — pod adresem wyżej wymienionym.

[pieczęć:] PREZYDIUM [MIEJSKIEJ RADY NARODOWEJ] w SOPOCIE, 9. LIPCA 1967[?] [dopisek odręczny nad kropkowaną linią „miejscowość”, nieczytelny] Zarząd Gospodarki [dalej nieczytelne] (podpis) [parafa odręczna]

[pieczęć w lewym dolnym rogu:] Państwowe Biuro Notarialne w Sopocie, ul. 1-go Maja Nr 10 (Stempel PBN) [druk u dołu:] …odbioru nakazu zapłaty. Tel. 51-21-85

234,1 (druk, formularz-instrukcja na odwrocie, niewypełniony w tym egzemplarzu):

1. Pismo doręczyłem: a) adresatowi osobiście, b) (jeśli adresatem jest osoba prawna lub inna organizacja) — osobie o imieniu i nazwisku ......, która oświadczyła, że jest przedstawicielem organu uprawnionego do reprezentowania tej osoby przed sądem, pracownikiem uprawnionym do odbioru pism), c) z powodu nieobecności adresata w mieszkaniu — osobie o imieniu i nazwisku ......, która oświadczyła, że jest — dorosłym domownikiem adresata — przedstawicielem administracji domu — dozorcą domu — sołtysem — osobą upoważnioną do odbioru pism w miejscu pracy adresata) i nie jest jego przeciwnikiem w sprawie, oraz, że odda pismo adresatowi, d) osoba, której doręczyłem pismo w sposób opisany w pkt. a, b lub c, pokwitowanie odbioru na odwrocie — odmówiła podpisu). 2.) Ponieważ nie mogłem doręczyć w sposób wyżej opisany, złożyłem pismo w Urzędzie Pocztowym w ......, w Prezydium ...... Rady Narodowej w ...... o czym umieściłem zawiadomienie na drzwiach mieszkania adresata — w skrzynce listowej adresata). 3.*) Ponieważ adresat — jego domownik) odmówił przyjęcia pisma, a pozostawienie w miejscu doręczenia nie było możliwe, złożyłem pismo w Urzędzie Pocztowym w ...... w Prezydium ...... Rady Narodowej w ...... uprzedzając o tym adresata — jego domownika.
2. Pisma nie doręczyłem, ponieważ***) ......

......, dnia ...... 19… r. (miejscowość) (wyraźny podpis doręczającego oraz jego stanowisko służbowe)

) Niepotrzebne skreślić. ) Uwaga! Tego sposobu doręczenia nie stosuje się, gdy adresatem jest państwowa organizacja. **) Podać przyczynę, wskutek której pismo nie zostało doręczone. Jeżeli adres należy przez wypytanie domowników, sąsiadów, dozorcy itd. ustalić — w miarę możności — miejsce aktualnego pobytu adresata w taki sposób, aby doręczenie pod tym adresem było możliwe.

[formularz na 234,1 pozostaje niewypełniony — brak treści specyficznej dla sprawy]